申請書一覧

  • 記入例・書類はPDFファイルで掲載してあります。
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  • 各届け出には他に添付書類が必要な場合があります。ご確認の上、申請をお願いします。

 

 

保険証関係

子どもが生まれた、家族(被扶養者)を扶養家族からはずすとき

健康保険被扶養者(異動)届(複写)

 ※会社に用意してあります。

[記入例] 申請するとき
[記入例] 外すとき

※新生児以外の家族の扶養申請は、複写の異動届が必要となりますので、各会社で取り寄せてください。

保険証をなくしたとき

再交付申請書 [記入例]

保険証の文字が読めなくなった、破損したとき

再交付申請書 [記入例]

本人(被保険者)や家族(被扶養者)の氏名が変わったり、保険証記載内容に誤りがあるとき

健康保険被保険者証 変更 ・訂正届 [記入例]

健保組合に保険証を返納(返却)できないとき

被保険者証 滅失・回収不能届 [記入例]

退職後も引き続き健保組合に加入したいとき

任意継続被保険者資格取得申請書 [記入例]

 

給付金関係

治療用装具・治療用眼鏡等・弾性着衣等作成費用申請のとき

療養費(法定・付加)支給申請書 [記入例]

保険証未提示による自費診療、資格喪失後の返納をしたとき

療養費(法定・付加)支給申請書 [記入例]

海外で受診したとき ※入院と通院は別々に提出して下さい

海外療養費(法定・付加)支給申請書《医科》
海外療養費(法定・付加)支給申請書《歯科》

亡くなったとき

埋葬料(費)請求書 [記入例]

病気・ケガのため会社を休んだとき

傷病手当・付加金請求書 [記入例]

出産で会社を休んだとき

出産手当金請求書 [記入例]

出産したとき

出産育児一時金請求書(出産前申請) [記入例]
出産育児一時金請求書(出産後・差額申請) [記入例]

医療費が高額になったとき(こども・医療助成)

高額療養費(付加給付金)請求書 [記入例]

医療費が高額になるとき(入院)

限度額認定証 受給申請書 [記入例]

 

交通事故関係

自動車事故に遭った場合

第三者の行為による傷病届 [記入例]

他人の加害行為により病気やけがをしたとき

第三者の行為による傷病届(交通事故以外) [記入例]

 

健診・健康づくり関係

人間ドック・脳ドック・PET検査・がん検診を受けるとき

≪契約健診機関≫
人間ドック・脳ドック・家族健診・がん健診補助申請書 [記入例]
≪契約外健診機関≫
人間ドック・(個人)がん検診 補助申請書 [記入例]

ご家族や任意継続被保険者の方が健康診断を受けるとき

集合契約家族健診 申請書 [記入例]

ご家族向け特定健診を受けるとき

特定健診費用補助 申請書 [記入例]

愛知・岐阜・静岡県以外で歯科健診を受けるとき

遠隔地診療所歯科健診 補助申請書 [記入例]

がん検診要精密検査を受けたとき

がん検診要精密検査費用 補助申請書 [記入例]

インフルエンザ予防接種を受けたとき

インフルエンザ予防接種補助申請書

育児読本のあっせんを利用するとき

育児読本あっせんの申込書 [記入例]

 

保養施設関係

レジャー施設を利用するとき

※パスワードは保険証の一番下に記載されている保険者番号を入力してください。

契約施設利用券 [記入例]
契約ゴルフ場利用申込書

スポーツ施設を利用するとき

けんぽスポーツの森利用申込書
けんぽスポーツの森事前利用申請書

保養施設を利用するとき

あららぎ山の家利用申込書 [記入例]
あららぎ山荘利用申込書 [記入例]
テラス蓼科利用申込書 [記入例]
ダイヤモンドソサエティホテル利用申込書 [記入例]
トヨタ共同利用保養所利用申込書 [記入例]

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