申請書一覧

 

• 保険証関係
• 給付金関係
• 交通事故関係
• 健診・健康づくり関係
• 保養施設関係

 

保険証関係

子どもが生まれた等、家族（被扶養者）を加入させるとき

健康保険被扶養者（異動）届

[記入例]

◇対象者別現況届 ・「扶養申請者現況届～子の申請用～」 ・「扶養申請者現況届～配偶者の申請用～」 ・「扶養申請者現況届～父・母の申請用～」 ・「扶養申請者現況届～兄弟姉妹・祖父母等の申請用～」

 

家族（被扶養者）を扶養家族からはずすとき

健康保険被扶養者（異動）届

[記入例]

保険証をなくしたとき

再交付申請書

[記入例]

保険証の文字が読めなくなった、破損したとき

再交付申請書

[記入例]

本人（被保険者）や家族（被扶養者）の氏名が変わったり、保険証記載内容に誤りがあるとき

健康保険被保険者証 変更 ・訂正届

[記入例]

健保組合に保険証を返納（返却）できないとき

被保険者証　滅失・回収不能届

[記入例]

退職後も引き続き健保組合に加入したいとき

任意継続被保険者資格取得申請書

[記入例]

 

給付金関係

治療用装具・治療用眼鏡等・弾性着衣等作成費用申請のとき

療養費(法定・付加)支給申請書

[記入例]

保険証未提示による自費診療、資格喪失後の返納をしたとき

療養費(法定・付加)支給申請書

[記入例]

はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき

療養費支給申請書（はり・きゅう用）	[記入例]
療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）	[記入例]

海外で受診したとき ※入院と通院は別々に提出して下さい

海外療養費（法定・付加）支給申請書《医科》

海外療養費（法定・付加）支給申請書《歯科》

亡くなったとき

埋葬料（費）請求書

[記入例]

病気・ケガのため会社を休んだとき

傷病手当・付加金請求書

[記入例]

出産で会社を休んだとき

出産手当金請求書

[記入例]

出産したとき

出産育児一時金請求書（出産前申請）	[記入例]
出産育児一時金請求書（出産後・差額申請）	[記入例]

医療費が高額になったとき（こども・医療助成）

高額療養費（付加給付金）請求書

[記入例]

医療費が高額になるとき（入院）

限度額認定証　受給申請書

[記入例]

 

交通事故関係

自動車事故に遭った場合

第三者（相手）の行為による傷病届	[記入例]
自損事故による傷病届	[記入例]

他人の加害行為により病気やけがをしたとき

第三者（相手）の行為による傷病届（交通事故以外）

[記入例]

 

健診・健康づくり関係

家族(被扶養者)・任意継続者の健診

≪契約健診機関≫
人間ドック・脳ドック・家族健診・がん検診補助申請書	[記入例]
≪契約外健診機関≫
人間ドック・がん検診補助申請書	[記入例]
≪特定健康診査受診≫
集合契約家族健診受診券申込書	[記入例]
特定健診費用補助申請書	[記入例]

本人(被保険者)の健診

≪契約健診機関≫
人間ドック・脳ドック・がん検診補助申請書	[記入例]
≪契約外健診機関≫
人間ドック・がん検診補助申請書	[記入例]

愛知・岐阜・静岡・三重・長野県以外で歯科健診を受けるとき

遠隔地診療所歯科健診　補助申請書

[記入例]

がん検診要精密検査を受けたとき

がん検診要精密検査費用　補助申請書

[記入例]

インフルエンザ予防接種を受けたとき

インフルエンザ予防接種補助申請書

 

保養施設関係

レジャー施設を利用するとき

※パスワードは保険証の一番下に記載されている保険者番号を入力してください。

契約施設利用券

スポーツ施設を利用するとき

けんぽスポーツの森利用申込書	[記入例]
けんぽスポーツの森事前利用申請書

保養施設を利用するとき

あららぎ山荘利用申込書	[記入例]
テラス蓼科利用申込書	[記入例]
トヨタ共同利用保養所利用申込書	[記入例]